«Лига защитников пациентов» создана для защиты прав пациентов при оказании любой медицинской помощи во всех учреждениях здравоохранения ... подробнее

Основатель Лиги Дьячков Сергей Германович

В России кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности (письмо МЗ РФ N 1812-ВС от 2008 года)


В 2014 году МЗ РФ распространило клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (Письмо МЗ РФ от 29.05.2014 N 15-4/10/2-3881). Что происходит на практике? Разберем одно из моих дел. Было бы интересно узнать оценки практикующих врачей. Жалобы женщины на действия врачей одной из клиник, в результате которых она лишилась матки. Со слов женщины и из выписного эпикриза, установлено: женщина поступила в клинику с диагнозом: беременность 38 недель, 1 период родов. Родился здоровый ребенок. Время 6 утра. После родов возникли осложнения с выходом последа, матка сокращалась плохо. Когда послед вышел, наложили небольшой шов на внутренний сосуд, т.к. выделялось небольшое количество крови. После родов находилась в родовом зале 2 часа, были жалобы на плохое самочувствие, тяжелое дыхание. В 8 часов ее доставили в послеродовое отделение в коридор и предложили полежать на животе еще 2 часа. Боль усилилась по всему животу, а также в районе ключицы, усилилась отдышка, появилась аритмия. После осмотра прокапали лекарства. Боль в животе усилилась, появилась сухость во рту, повторно вызвала врача, через 30 мин. врач назначил обезболивание, состояние ухудшалось. Женщине предложили вставать, сердцебиение усилилось, кружилась голова. Начали поднимать, случились мышечные судороги, женщина упала без сознания на кушетку. Осмотр врача, матка в норме, предложили вставать, случился обморок и судороги. Ближе к 13 часам осмотрел врач, пульс 140, давление - низкое. Сделали кардиограмму, сердцебиение было неритмичным. Состояние прогрессивно ухудшалось. Принято решение сделать УЗИ. Установлено «свободная жидкость брюшной полости. Показано диагностическая лапаротомия брюшной полости». Проведено оперативное вмешательство. В брюшной полости около 1500-1600 мл. жидкой крови со сгустками. Источник кровотечения: на задней поверхности матки в области дна справа имеется (не линейный) с рваными краями дефект серозно-мышечного слоя около 4-5 см, активно кровоточит, не проникает в полость матки. Брюшная полость осушена. Других источников кровотечения не обнаружено. Диагноз операционный: неполный гистопатический разрыв матки. В ходе операции матка выведена в рану. При иссечении краев раны на матке обнаружено: стенка матки в области разрыва крупноячеистой структуры с полостями заполненными кровью. С обильным геморрагическим пропитыванием. На всю толщину стенки. Ушивание не возможно. Решено – субтотальная эктомия до шейки матки, тело отсечено. Клинический диагноз: роды 2-е срочные самопроизвольные в 38 недель. ПМК 1 степени Но. НЦД по смешанному типу. ОАА. ХФПН. Миома матки. Осложнения: Внутреннее кровотечение. Атипичный гистопатический неполный разрыв матки. Лапаротомия. Субтотальная гистерэктомия без придатков. Гемотрансфузия. Кровопотеря: 1900 мл, 8-е сутки после родов. Состояние при выписке: удовлетворительное. В ходе анализа всей медицинской документации дополнительно установлено: Гистологическое исследование – в препаратах гравидарный миометрий и децидуализированный эндометрий с крупными наложениями фибрина на эндометрии. В препаратах из патологически измененного участка матки определяются несколько локально расположенных очагов разрастания дицидуализированного эндометрия, один из которых интимно прилегает к субсерозному слою, формируя полость, заполненную фибрином и эритроцитами. В прилегающих к вышеописанным очагам участках миометрия, между мышечными волокнами расположены фрагменты фибрина. Заключение: внутреннийэндометриоз (аденомиоз) матки 3 ст. с разволокнением адемиозных участков миометрия, массивное маточное кротечение. За два месяца до родов женщина проходила скрининг – обследование в стационаре клиники, где рожала впоследствии. Выставлен отягощенный акушерский анамнез. Гистопатическая матка. Хр. Эндометрит. Миома матки. Истцу рекомендовано дородовая госпитализация по акушерским показаниям или в 38 недель. За месяц до родов женщина проходила УЗИ. В ходе УЗИ обнаружена миома матки 18*10. При госпитализации женщина была подробно осмотрена и опрошена врачом. Врач, имея все данные и получив ответы на все интересующие вопросы, принял решение роды вести через естественные родовые пути. Из истории родов следует динамика (так, как написано в карте) действий медицинского персонала клиники, после родов: 1. Роды в 6 утра. 1. Осмотр кардиолога – в 8.00, ад 110/70, пульс 80, чд 18/мин. 2. В 6.05 (пульс 86 ад 120/80) и в 8.05 (пульс 74 ад 120/80) 3. Дневниковые записи осмотров – в 11.10 (состояние удовлетворительное, жалобы на боли в матке, общую слабость, ад110/70, пульс 80, матка плотная на 14 см. над лоном, безболезненная). 4. Осмотр невролога – в 11.30 диагноз «ВСД, остеохондроз гипотонический тип, симптом позвоночной артерии». 5. Дневниковые записи осмотров – в 12.30 (состояние удовлетворительное, пульс 86, ад 110/75, общая слабость жалобы на сокращения матки и болезненность). 6. Повторный осмотр кардиолога в 13.45 – (снижено ад, живот болезненный, сокращения матки). Рекомендовано УЗИ брюшной полости. 7. Дневниковые записи осмотров – в 13.50 (состояние средней тяжести, слабость, боль в животе, ад 100/60, пульс 100). Синдром Щеткина положительный. Диагноз – подозрение на внутреннее кровотечение. 8. Операция – лапаротомия (удаление матки). Впервые было заподозрено акушерское кровотечение у женщины врачом в 13.45 часов. Напомню, что роды произошли в 6 часов утра. В 14.00 часов было проведено УЗИ брюшной полости, в ходе, которого было подтверждено акушерское кровотечение. Таким образом, с момента родов до момента выявления акушерского кровотечения прошло около 8 часов. В этот момент времени кровопотеря у истицы уже составляла около 1 800 мл. (25-35%). Предлагаю вернуться к Письму МЗ РФ от 29.05.2014 N 15-4/10/2-3881 клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях». Вот что в нем указано: МЗ РФ направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ ", для использования в работе главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Указанное письмо распространено за подписью Заместителя Министра Т.В. Яковлевой. Утверждено Президентом Российского общества акушеров-гинекологов, академиком РАМН, профессором В.Н.Серовым. Согласовано Главным внештатный специалист МЗ РФ по акушерству и гинекологии, академиком РАМН, профессором Л.В. Адамяном. Должен обратить ваше внимание, что в этих клинических рекомендациях подтверждено, что фактором риска акушерского кровотечения является - миома матки. Письмом установлен перечень диагностических мероприятий по пациентам с такой группой риска: 1. пальпация матки; 2. осмотр последа и оболочек; 3. осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; 4. показатели гемостазиограммы – коагулограмма крови на свертываемость (метод Lee White, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер); 5. УЗИ-диагностика. Этим же письмом рекомендована профилактика послеродового кровотечения: 1. активное ведение III периода родов (уровень доказательности А); 2. установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце I периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения; 3. введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза; 4. аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений;
 


Яндекс.Метрика Вконтакте Facebook Twitter

 
 
Контакты

Адрес:
г.Тольятти, ул.Ленина, д.107

Телефоны:
(8482) 28-09-66, +7(929)714-79-79

E-mail: liga-zp@yandex.ru

Представители в других городах

Пожертвования
На нужды лиги:
  • Бесплатное консультирование
  • Проведение экспертиз
  • Привлечение профессионалов в "Экспертный совет"
  • подробнее