«Лига защитников пациентов» создана для защиты прав пациентов при оказании любой медицинской помощи во всех учреждениях здравоохранения ... подробнее

Основатель Лиги Дьячков Сергей Германович

Разбор резонансного уголовного дела по части 2 ст. 109 УК РФ. Смерть пациентки в ходе операции «тонзилэктомия». Оценка действий врача-реаниматолога (он же заведующий отделением, врач высшей категории).


При проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, экспертами проводилась оценка действий врача-реаниматолога. Экспертами отмечается: Ретроспективный анализ представленной истории болезни показал, что реанимационные мероприятия являются не адекватными, не соответствующими тяжести состояния больной. В отступление от общепризнанных в медицине схем оказания реанимационной помощи в случаях тяжелого геморрагического шока и протокола сердечно-легочной реанимации при остановке сердца у взрослых не были проведены следующие реанимационные мероприятия: 1. Не была обеспечена адекватная проходимость дыхательных путей для искусственной вентиляции легких (интубация трахеи). В случае, когда повреждены кровеносные сосуды глотки и кровотечение продолжается, это мероприятие необходимо было провести в первую очередь, т.к. существует высокий риск попадания крови в дыхательные пути. 2. Не была проведена катетеризация центральной вены для контроля центрального венозного давления и обеспечения адекватной инфузионной терапии. 3. Не было введено внутривенно необходимое количество инфузионной жидкости (значительно более 800 мл. в течение 30 минут). 4. Доза и общее количество раствора адреналина не соответствует тяжести состояния больной. В таких случаях необходимо введение по 2-3 мл. 0,1 % раствора адреналина через каждые 3 минуты. 5. Доза преднизолона – 60 мг. так же не соответствует ситуации. В данном случае необходимо было введение 240 мг. преднизолона. 6. Не был введен раствор дофамина. Как правило, при тяжелом геморрагическом шоке вводится около 200 мг. за 30 минут. 7. Не была проведена дефибрилляция сердца. 8. Не был проведен мониторинг ЭКГ и не была зафиксирована остановка сердца на ЭКГ. Эксперты отметили, что в записях реаниматолога имеются противоречия, вызывающие сомнения в достоверности оказания описанной им реанимационной помощи: 1. Во-первых, врач указывает на отсутствие пульса и артериального давления на периферических артериях, пульс слабого наполнения на сонной артерии, диагностирует геморрагический шок 4 степени и после чего описывает пункцию и катетеризацию двух периферических вен. Однако, пункция и катетеризация периферических вен у больного в таком состоянии не возможна. 2. Во-вторых, реаниматолог описывает обильное кровотечение изо рта пациентки, а после остановки кровообращения указан ряд реанимационных мероприятий, среди которых искусственная вентиляция легких. Однако, при проведении искусственной вентиляции легких в условиях подобного кровотечения попадание крови в дыхательные пути было бы неизбежным. Между тем, при судебно-медицинском исследовании трупа в просвете гортани, трахеи, бронхов, следов крови не обнаружено. 3. В третьих, время прибытия к пациентке, указанное реаниматологом не соответствует описанной им тяжести состояния больной и данным об обильной кровопотере. Кровотечение из сосудов небольшого калибра (0,1-0,2 см. в диаметре) может привести к геморрагическому шоку 4 степени спустя время исчисляемое десятками минут. С момента возникновения кровотечения из поврежденных сосудов до остановки кровообращения прошло не менее 30 минут. Учитывая вышеизложенное, судебно-медицинская комиссия приходит к выводу, что реанимационная помощь в том объеме, в котором нуждалась больная, ей оказана не была. Врач анестезиолог-реаниматолог не согласился с заключением экспертов в своей части и представил следователю заключение специалиста – главного внештатного анестезиолога МЗ субъекта, заведующего отделением областной клинической больницы, в котором указано следующее: Причиной смерти больной явилась острая массивная кровопотеря и развившийся геморрагический шок. В данной ситуации спасти больную можно было лишь своевременной остановкой кровотечения, которую обязан осуществить оперирующий врач. Кровотечение же не было остановлено, а прекратилось лишь в связи с остановкой сердца. Реанимационные мероприятия, проводимые врачом анестезиологом-реаниматологом, проведены в полном объеме. Дополнительные мероприятия, отмеченные в заключение экспертов, нецелесообразны (интубация трахеи), противопоказаны (катетеризация центральной вены и электрическая дефибрилляция), невозможно осуществление вследствие проведения врачом основных и главных мероприятий (ЭКГ). Невыполнение указанных дополнительных мероприятий не находится в прямой причинной связи со смертью больной. Реанимационные мероприятия, проводимые врачом оказались неэффективными вследствие того, что ко времени их проведения уже сформировались необратимые изменения в органах и системах организма больной, вызванные смертельной кровопотерей и геморрагическим шоком. В связи с позицией анестезиолога-реаниматолога следователь был вынужден назначить повторную судебно-медицинскую экспертизу. В этот раз, следователь поручил проведение экспертизы Государственному центру судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства Обороны РФ. Мотивация – этот центр полностью независим от системы МЗ России. Немного теории: Согласно уголовно-процессуального кодекса РФ (ст. 207): 1. При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту. 2. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту Таким образом, у следователя возникли сомнения в обоснованности заключения эксперта в части оценки действий врача анестезиолога-реаниматолога. Военные эксперты МО РФ оценили действия врача анестезиолога-реаниматолога следующим образом: 1. Врач анестезиолог-реаниматолог прибыл в операционную отоларингологического отделения по вызову заведующего отделением. Оценка тяжести состояния больной – состояние крайне тяжелое. Больную уложили на пол (ни в одном из исследованных документов не отражена поза больной, что свидетельствует о ее положении на полу во время реанимации – на спине, что строго противопоказано, и могло способствовать аспирации крови в дыхательные пути). 2. Выполнена катетеризация двух периферических вен и установлены системы для переливания крови с 500 мл 6 % раствора «Рефортана» - высокомолекулярный декстран и 400 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Ни в одном из исследованных документах не указано, сколько же жидкости было введено, но, даже принимая во внимание полный объем вводимой жидкости -900 мл за 30 минут, следует отметить, что этого явно не достаточно для восполнения объема циркулирующей крови при продолжающемся (неостановленном) кровотечении, а именно: Скорость кровотечения не менее 60 – 100 мл в минуту, Скорость введения инфузионных растворов (900 мл/30 мин) - 30 мл в минуту. Таким образом, скорость кровопотери не менее чем в 2 – 3,5 раза превышала скорость восполнения объема циркулирующей крови, т.е. мероприятия по восполнению объема циркулирующей крови у больной, были крайне неэффективны. 3. Введено в общей сложности 2,0 мл 1,0 % раствора адреналина, что явно недостаточно, особенно с учетом проведения реанимационных мероприятий (по 1-2 мл каждые 3-5 минут при проведении сердечно-легочной реанимации вплоть до достижения ожидаемого результата). 4. Не была обеспечена адекватная проходимость дыхательных путей (больная находилась в положении на спине), не был подключен для вспомогательного дыхания аппарат искусственной вентиляции легких с подачей увлажненного кислорода. Вместо этого осуществлялась вентиляция легких дыхательным мешком «Амбу» с использованием маски, что категорически запрещается при ранении артерий челюстно-лицевой зоны и ротоглотки, т.к. велик риск аспирации крови в дыхательные пути. 5. Поскольку больная не была подключена к аппарату, регистрирующему сердечную деятельность, то для реанимационной бригады, в том числе и для врача реаниматора осталась незамеченной фибрилляция желудочков сердца (наличие фибрилляции доказывается данными судебно-гистологического исследования), следовательно, не была произведена дефибрилляция сердца. Главный вывод экспертов МО РФ – в процессе оказания реанимационного пособия больной, врачом анестезиологом – реаниматологом были допущены множественные дефекты, главными из которых следует считать неадекватное восполнение объема циркулирующей крови и необеспечение адекватного дыхания. Кроме того, в записях медицинской карты отсутствуют сведения о наличии каких-либо ранних трупных явлений (признаков наступления биологической смерти), т.е. формально не имелось оснований для прекращения проведения сердечно-легочной реанимации больному, находящемуся в состоянии клинической смерти. Таким образом, врач анестезиолог – реаниматолог проводимыми реанимационными мероприятиями не сумел прервать течение патологического процесса (острой массивной кровопотери) у больной и не предотвратил наступление смерти последней. Установленные в ходе настоящей экспертизы дефекты оказания медицинской помощи больной, допущенные врачом реаниматором, являются условиями, способствующими наступлению неблагоприятного исхода – смерти пациента. Однако, следует отметить, что прямой причинной связи между действиями (бездействиями) врача реаниматора и наступлением смерти больной не имеется. В случае адекватных, своевременных и полноценных реанимационных мероприятий при условии остановленного кровотечения, благоприятный исход операции у больной был возможен. При условии продолжающегося кровотечения благоприятный исход операции при адекватных и полноценных реанимационных мероприятиях – сомнителен. Принимая во внимание выводы экспертов, следователь вынес постановление о прекращении уголовного преследования в отношении врача анестезиолога-реаниматолога.
 


Яндекс.Метрика Вконтакте Facebook Twitter

 
 
Контакты

Адрес:
г.Тольятти, ул.Ленина, д.107

Телефоны:
(8482) 28-09-66, 77-51-62

E-mail: liga-zp@yandex.ru

Представители в других городах

Пожертвования
На нужды лиги:
  • Бесплатное консультирование
  • Проведение экспертиз
  • Привлечение профессионалов в "Экспертный совет"
  • подробнее