«Лига защитников пациентов» создана для защиты прав пациентов при оказании любой медицинской помощи во всех учреждениях здравоохранения ... подробнее

Основатель Лиги Дьячков Сергей Германович

Диагноз «ангиосаркома» в период амбулаторного и стационарного лечения даже не предполагался. Лечение проводилось по диагнозу «флегмона правой голени в средней трети». Разбор судебного дела.


Первоначально в суд обратилась пациент к МУЗ «Городская поликлиника», МУЗ «Городская больница № А», МУЗ «Городская больница № Б» о компенсации морального вреда. В ходе рассмотрения гражданского дела была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. К сожалению, пациент (1948 года рождения) не дождалась решения суда, умерла. Причина смерти – злокачественная мягкотканая опухоль голени-ангиосаркома. Соответственно гражданское дело было прекращено в связи со смертью истицы, при этом в материалах дела уже имелось заключение экспертов. По тем же обстоятельствам и к тем же ответчикам, в суд обратилась дочь умершей пациентки. В рамках нового гражданского дела была повторно назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Таким образом, в распоряжении судьи фактически находилось два заключения экспертов. Выводы экспертов подтвердили наличие дефектов допущенных при оказании медицинской помощи: У матери истца на момент обращения за медицинской помощью 26.06.2009 года имело место заболевание-злокачественная мягкотканая опухоль правой голени-ангиосаркома, осложненная посттравматической гематомой. На этапе амбулаторного лечения были допущены следующие дефекты: 1. Неправильная диагностика основного заболевания. Диагноз «гематома» является в данном случае осложнением основного заболевания-ангиосаркомы, а не самостоятельным заболеванием. Диагноз «ангиосаркома» за все длительное амбулаторное лечение даже не предполагался. 2. Недостаточно полный сбор анамнеза. В записи при первичном обращении указано «больна в течение 7 дней», происхождение заболевания не установлено. Известно, что флегмона мягких тканей является заболеванием, возникающим вследствие определенных причин (нагноением гематомы, инфицированная рана, распространение процесса из локальных гнойников и т.д.). Подкожная гематома также является следствием травмы, инфекции, повреждения варикозного узла, патологии сосудов (гемангиомы, гемангиосаркомы). 3. Онколог, консультировавший 29.12.2009 года в МУЗ «Городская больница № А», выявил важные детали анамнеза при опросе «опухолевидное образование появилось около 2-х лет назад, а после травмы 26.06.2009 года стало увеличиваться». 4. Неверная интерпретация результата УЗИ. Результат УЗИ правой голени от 26.06.2009 года должен был нацелить врача на наличие объемного образования «при осмотре мягких тканей правой голени в зоне припухлости под кожей выявляется объемное образование смешанной эхогенности с четким ровным контуром, размером 5*3см». Однако заключение врача ультразвуковой диагностики было некорректным и не ориентировало хирурга на верный диагностический поиск (оформлена только исследовательская часть, отсутствует заключение о предположительном диагнозе новообразования). 5. Врач хирург, в свою очередь не дал верную оценку описательной части УЗИ, где были указаны признаки объемного образования. 6. Неверное лечение, продолжалось на протяжении 12 суток, истечение из раны геморрагического содержания, а также отсутствие заживления в течении 1,5 месяца должно было подтолкнуть лечащего врача на мысль о причинах нестандартности течения послеоперационного периода, изменить тактику лечения и провести ряд дополнительных диагностических мероприятий, в том числе биопсию-гистологическое исследование тканей в области повреждения. 7. Кроме того, лечение, проводимое на амбулаторно-поликлиническом этапе - местная хирургическая обработка и физиотерапия, является противопоказанным для больных со злокачественными новообразованиями, т.к. согласно научным данным оно способствует прогрессированию распространению опухоли. Вышеперечисленные дефекты привели к тому, что основное заболевание (ангиосаркома) во время амбулаторного лечения в МУЗ «Городская поликлиника» диагностировано не было, хотя реальная возможность диагностики на данном этапе уже имелась, а вследствие диагностических ошибок проводилось противопоказанное лечение. Во время стационарного лечения в МУЗ «Городская больница № А» с 27.08.2009г. по 25.09.2009г. были допущены следующие дефекты: 1. Неправильная диагностика основного заболевания. Диагноз «Флегмона правой голени в средней трети» является в данном случае результатом нагноившейся гематомы, осложнившей основное заболевание – ангиосаркому, а не самостоятельным заболеванием. Диагноз «ангиосаркома» за все время стационарного лечения даже не предполагался. Диагностический поиск причин возникновения флегмоны правой голени и неэффективности длительного хирургического лечения в данном случае отсутствовал. 2. Недостаточно полный сбор анамнеза. При поступлении в стационар анамнез собран частично - лишь с момента вскрытием гематомы в поликлинике 28.06.2009г., причина образования гематомы заболевания так и не была установлена. Однако, как показал осмотр онколога от 29.12.2009 года во время следующей госпитализации в МУЗ «Городская больница № А», опухолевидное образование у нее появилась около 2-х лет назад. 3. Неверная интерпретация результата ультразвукового исследования. Результат УЗИ правой голени, выполненного 27.08.2009г. в МУЗ «Городская больница № А» подтверждает наличие опухоли мягких тканей правой голени, уже увеличившейся в размерах до 10*6 см. Однако полученные диагностические данные учтены не были. 4. Неприменение дополнительных методов исследования с целью диагностики. В нарушение п.1.6. приказа Министерства здравоохранения СССР №375 от 04.04.1983г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране», в котором указано, что гистологическое исследование операционного материала является обязательным, во время двукратного оперативного вмешательства 27.08.2009 года и 08.09.2009 года операционный материал – иссеченные некротизированные мягкие ткани для гистологического исследования не брались. 5. Неправильное лечение. С учетом того, что диагноз выставлен неверно, лечение онкологического заболевания не проводилось. Причины столь длительной неэффективности хирургического лечения «флегмоны» правой голени не выяснялись. Кроме того, с учетом диагноза онкозаболевания местное хирургическое лечение, способствующее травмированию злокачественного новообразования, а так же физиотерапевтическое лечение (назначалось УВЧ) было категорически противопоказано больной. Учитывая изложенное выше, недостаточно полный сбор анамнеза заболевания, неверная интерпретация результата ультразвукового исследования, отсутствие гистологического исследования операционного материала привели к тому, что основное заболевание – ангисаркома во время стационарного лечения в МУЗ «Городская больница № А» с 27.08.09 года по 25.09.09 года диагностировано не было, хотя реальная возможность диагностики на данном этапе имелась. Направление на гистологическое исследование операционного материала, полученного при операции 27.08.2009 года, завершилось бы распознаванием злокачественной опухоли и радикальной операцией еще в начале сентябре 2009 года. Следствием неправильной диагностики основного заболевания явилось назначение противопоказанного лечения (местное хирургическое лечение, физиотерапия). Вопреки приказу Министерства здравоохранения и общепринятой в хирургии практике, во время стационарной лечения Т. в МУЗ «Городская больница №А» с 26.11.2009 года по 30.12.2009 года операционный материал был взят на гистологическое исследование, однако оно было проведено несвоевременно. Материал был отправлен для гистологического исследования 26.11.2009 года, в гистологической лаборатории взят в работу только на пятый день - 30.11.2009 года, гистологический диагноз злокачественной опухоли выставлен 23.12.2009 года, результат исследования был получен в клинике 25.12.2009 года. Таким образом, прошел почти месяц после взятия операционного материала для гистологического исследования до момента получения результата, что является недопустимым. Согласно общепринятой в медицине практике, исследование послеоперационного материала и диагностических биопсий рекомендуется в срок в течение 4-5 суток, исключая костную ткань, срок обработки которой может быть продлен. В данном случае столь длительный срок гистологического исследования операционного материала был необоснован. Пересмотр готовых гистологических препаратов убеждает, что никаких трудностей для своевременной гистологической диагностики злокачественной опухоли не было. «Дополнительных срезов» и привлечения специалистов из других лечебных учреждений для диагностики не требовалось. Кроме того, данные факты не отражены в медицинской документации. Таким образом, во время стационарного лечения в МУЗ «Городская больница № А» с 26.11.2009 года по 30.12.2009 года был допущен дефект оказания медицинской помощи – несвоевременное проведение патогистологического исследования, который также явился одной из причин несвоевременной диагностики злокачественного новообразования и потери драгоценного для больной времени. Консультация онколога во время стационарного лечения в МУЗ «Городская больница № А» проведена с учетом результата гистологического исследования. Так как во время стационарного лечения преобладала клиника распада опухоли. Однозначных поводов для консультации онколога ранее получения результатов гистологического исследования не было. Однако при тщательном выявлении анамнеза у больной предположение о новообразовании должно было возникнуть у лечащего врача, что явилось бы поводом к назначению консультации онколога. Учитывая, что при лечении пациентки в МУЗ «Городская поликлиника» опухоль существовала, консультации онколога была показана. На этапе лечения в МУЗ «Городская поликлиника» и МУЗ «Городская больница № А» возможность установления диагноза «Ангиосаркома» существовала при условии достаточного сбора анамнеза, адекватной оценки данных ультразвукового исследования и взятия биопсий тканей. В амбулаторных условиях биопсия мягких тканей не является стандартной процедурой, но может быть взята с целью диагностики при подозрении на онкозаболевание, в стационарных условиях - взятие операционного материала является обязательным. Возможность сохранить правую конечность и избежать отдаленного метастазирования существовала при своевременном установлении диагноза «ангиосаркома мягких тканей правой голени» на этапе амбулаторного лечения в МУЗ «Городская поликлиника» и первичного стационарного лечения в МУЗ «Городская больница № А». Ангиосаркома - высоко злокачественная сосудистая опухоль, которая отличается агрессивным ростом, быстрым рецидивированием после иссечения, а также активным быстрым метастазированием и нечувствительностью к лечению. Прогноз заболевания напрямую зависит от своевременной диагностики. При раннем распознавании ангиосарком мягких тканей сберегающие операции через 1-1,5 месяца возвращают больных к труду без значительных реабилитационных мероприятий. Согласно данным специальной литературы, основной причиной развития распространённых и генерализированных форм заболевания являются позднее установление диагноза и неадекватное лечение. В данном случае дефекты диагностики на этапе амбулаторного лечения в МУЗ «Городская поликлиника» и стационарного лечения в МУЗ «Городская больница № А» привел к далеко зашедшему опухолевому процессу. На протяжении 4-х месяцев вследствие диагностических ошибок на амбулаторно-поликлиническом этапе в МУЗ «Городская поликлиника№ А» и во время двукратного стационарного пребывания в МУЗ «Городская больница № А» проводилось неадекватное местное хирургическое лечение и назначалась физиотерапия, что так же способствовало прогрессированию злокачественного процесса. Учитывая выше изложенное, в данном случае имеется прямая причинная связь между совокупностью четырех обстоятельств: 1. Тяжесть самого заболевания – ангиосаркома мягких тканей правой голени – высокозлокачественное новообразование, 2. Дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе в МУЗ «Городская поликлиника»: неправильная диагностика и лечение основного заболевания, 3. Дефекты оказания медицинской помощи в условиях первичного пребывания в стационаре в МУЗ «Городская больница № А»: несвоевременная диагностика неправильное лечение и наступлением неблагоприятного исхода – далеко зашедшему опухолевому процессу с быстрым отдаленным метастазированием. Все указанные факторы имели существенное значение в наступлении неблагоприятного исхода. Выводы повторной экспертизы, аналогичны первоначальным выводам. Некоторые выдержки: Комиссия приходит к следующим выводам 1.Ретроспективный анализ показал, что возможность установления диагноза заболевания «ангиосаркома мягких тканей правой голени» во время ее лечения в МУЗ «Городская поликлиника» и МУЗ «Городская больница» имелась. Полный сбор анамнеза заболевания, верная интерпретация результата ультразвукового исследования, выявление причин неэффективности лечения позволили бы в данном случае предположить диагноз новообразования и уточнить его при помощи гистологического исследования. Однако во время лечения в МУЗ «Городская поликлиника» и МУЗ «Городская больница» было допущено множество дефектов оказания медицинской помощи, которые привели к несвоевременной диагностике заболевания и соответственно несвоевременному лечению. Безусловно, вид злокачественной опухоли-ангиосаркома мягких тканей не является распространенным заболеванием. Однако, экспертная комиссия считает нужным подчеркнуть, что при соблюдении принципа онкологической настороженности в данном случае врач, учитывая анамнез и клинические проявления заболевания, имел возможность предположить диагноз объемного образования. Это было бы достаточно для своевременного направления операционного материала на гистологическое исследование, а затем установления точного диагноза – ангиосаркома мягких тканей правой голени. Согласно данным специальной медицинской литературы (Руководство для врачей «Ошибки в клинической онкологии» под ред. В.И. Чиссова и А.И.Трахтенберга, изд. «Медицина», 2001 г. И др.), основной причиной развития распространенных и генерализированных форм ангиосарком мягких тканей являются позднее установление диагноза и неадекватное лечение. Прогноз данного заболевания практически напрямую зависит от своевременности диагностики. При раннем распознавании ангиосарком мягких тканей сберегающие операции через 1-1,5 месяца возвращают больных к труду без значительных реабилитационных мероприятий. Таким образом, при условии недопущения дефектов оказания медицинской помощи (своевременном установлении диагноза и проведении эффективного лечения) вероятность продления жизни существовала. Однако учитывая, что порой даже своевременная диагностика лечение не предотвращает от развития рецидивов и метастазов, не представляется возможным однозначно высказаться об излечении. Анализ медицинской документации показал, что госпитализация в МУЗ «Городская Клиническая больница № Б» в плановом порядке осуществлена своевременно. Учитывая «запущенность» онкологического процесса на этапе обращения в это учреждение более ранняя госпитализация (на несколько дней) вряд ли бы оказала существенное влияние на ход и течение заболевания. Таким образом, судом было частично удовлетворены исковые требования. В части требований к больнице № Б было отказано. В остальной части требования к поликлинике и Больнице № А были удовлетворены полностью.
 


Яндекс.Метрика Вконтакте Facebook Twitter

 
 
Контакты

Адрес:
г.Тольятти, ул.Ленина, д.107

Телефоны:
(8482) 28-09-66, 77-51-62

E-mail: liga-zp@yandex.ru

Представители в других городах

Пожертвования
На нужды лиги:
  • Бесплатное консультирование
  • Проведение экспертиз
  • Привлечение профессионалов в "Экспертный совет"
  • подробнее